孙子渊医生的科普号

作为乳腺专科门诊，乳腺增生病人越来越多，从青春期的学生到耄耋老人，很多患者对于超声报告的“乳腺增生”诊断抱着担忧甚至畏惧的心理来就诊。专科医生除了从专业的角度去诊查治疗疾病外，如何从科普的角度来改变患者对乳腺增生的认识或误区，有时可能比药物治疗还要重要，这也是乳腺专科医生应该具备的意识和责任。（1）乳腺增生病的本质女性每个月的生理周期，体内性激素水平呈现周期性变化，相应的乳腺腺体也表现为月经前增生（临床表现为胀痛、乳房肿胀、肿块增大、增厚等），月经后腺体退行（表现为前述症状缓解），这是生理性的现象。各种原因引起的月经紊乱不调、或者体内激素水平变化、后者是过度劳累、焦虑紧张或者激烈的情绪变化、不良饮食习惯等因素的影响，这种周期性变化出现紊乱，即月经前过度增生或月经后退行不到位，临床表现为各种疼痛、肿块、乳头溢液等症状，我们称之为“乳腺增生病”。是否需要药物干预治疗，或者是否称之为“病”，有专业的标准，但是患者应该明白这种变化的本质。（2）摘掉乳腺增生“病”的帽子！很多20多岁未婚育女性，甚至是刚刚青春期的中学生，很担忧的说：“我乳腺增生”；还有的中青年患者说：“我乳腺增生十几二十年了”。其实，乳腺增生是女性一生中非常重要的生理现象，从幼年乳腺发育、到青春期乳腺发育成熟、到妊娠哺乳期，这几个阶段由于不同的生理机制和功能，乳腺都是处于增生的状态的。青年女性如果这个时候不增生，可能麻烦会更大^_^。这个阶段更适合称之为“乳腺增生状态”。所以，青年患者完全没有必要过早的带上乳腺增生病的帽子。生育后期一直到绝经期，这个阶段乳腺是处于逐渐退行萎缩的，这个阶段是乳腺增生病的高发年龄。医生会对不同患者从专业的角度采取不同的治疗方法。（3）单纯乳房疼痛需要吃药吗？很多患者尤其是青年的“乳腺增生状态”，仅以乳房疼痛为症状来就诊，是否需要药物治疗，取决于疼痛的程度、持续时间、月经后缓解程度、对工作休息的影响等。需要明确的1）疼痛不可怕，无痛的乳房肿块更应该提高警惕！！！2）药物治疗仅仅是辅助缓解症状，良好的心态和生活习惯更为重要。不可能一辈子靠药物来治疗乳腺增生。（4）怎么用药最合理？很多患者的做法都是疼痛的时候吃几天，不疼了或者忙起来忘了就不吃了。结果就是几年的时间里，不断的看病，不断的吃药，不断的花钱，另一边还不断的疼痛和增生。我的建议，如果疼痛不明显，就放松心态，定期查体；如果需要辅助药物治疗，就规范用药，持续2～3个月经周期，待症状缓解无反复后再停药。（5）乳腺增生能根治吗？很多患者都问这个问题。前面已经谈到了，乳腺增生是女性绝经前的生理现象。所以，不存在根治的问题。只要没有占位性病变，无明显疼痛或者疼痛不影响生活工作，那就放松心态、坦然面对。（6）乳腺增生会变成乳腺癌吗？这是造成患者临床恐惧的主要原因。循证医学证据表明，普通乳腺增生的患者发生癌的风险是正常人群发病率的1.9倍。这里的乳腺增生是指明确具有病理学改变的增生，很多临床疼痛患者不在此列。也就是说，乳腺增生病与乳腺癌的关系远远没有我们所担心的那样。而医生最常说的癌前病变包括不典型增生和原位癌（需要病理学的诊断证据）发生浸润性癌的风险是5～10倍，这一部分人才是临床医生和患者需要高度警惕的！（7）乳腺增生不可怕，我们更应该关注什么？不同年龄阶段的女性有不同的好发疾病，比如年轻患者良性纤维腺瘤多见，中青年女性乳腺癌发病率逐年增高并且有年轻化趋势。所以，无论患者还是医生，更应该关注乳房内是否长东西了，也就是说，是否有肿块！！！超声和钼靶是乳腺外科医生最顺手的两把武器，很重要！（8）乳房肿块怎么办？影像检查发现乳房肿块，这个时候该是乳腺外科医生来主导治疗的时候了。患者需要做的是以平和的心态坦然的面对。我国乳腺癌的发生率仅是万分之四左右，小概率事件。绝大多数乳房肿块都是良性的，所以不必恐慌。是否需要积极的外科处理，一方面是医生的专业判断，另一方面取决于患者的心态。（9）比药物更重要的是心态和生活习惯临床很多患者乳房疼痛与情绪明显相关，中医药也有情志发病的理论治法。所以平和轻松的心态、充分的休息睡眠、避免过度焦虑紧张等不良情绪对于症状的缓解很重要。这些因素也会影响到女性的生理周期，从内分泌激素的角度来影响到乳腺增生。避免油腻高脂饮食、辛辣刺激以及高激素性饮食（人工养殖的禽、肉、鱼、菜等）；酒精对乳房是不良刺激，职业女性需要注意。另外，临床上观察到很多患者过度服用营养保健品，比如太太口服液之类的、蜂胶、花粉、鱼油、海参等，尤其绝经期和老年女性，长期服用可以引起乳腺增生。当然，没有必要为了乳腺增生而损了口福^_^。我强调的是，不要过度、过量、偏食。豆制品对乳腺癌发生的是没有影响的。不建议使用美体丰胸的制剂、以及单纯为了改善更年期症状的保健品等。更年期激素补充替代需要在妇科医生的指导下规范使用，乳腺外科医生强烈反对自服、乱服、长期、过量补充外源性雌激素。

今天的一个病例，女２８岁，右乳无痛性肿块３年。现产后１９月。妊娠、哺乳期间，肿块生长无变化，诉哺乳后仅１年来逐渐增大。体检、超声可疑恶性，钼靶毛刺样肿块，腋窝淋巴结肿大。空芯针穿刺病例：乳腺浸润性癌。 对于这个病例，我个人更倾向于是一个经过妊娠期间雌孕激素作用的纤维腺瘤，恶变而来的。没有确切的证据，只是根据病史推断。当然，不排除哺乳后原发性乳腺癌的可能，或者是妊娠期以前的原发性乳腺癌的可能。但是，毕竟２７岁或者２５岁的原发性乳腺癌是非常少见的。 由此，思考一个问题，青年未育女性的纤维腺瘤需要切除否？什么时间切除？ 手术切除是治疗乳腺纤维腺瘤的唯一有效方法。这是明确的。尽管有很多同道可以轻松的说，纤维腺瘤不需要切除，恶变率很低或者根本就没有恶变的确切证据，就像我上面的病例一样，所谓的纤维腺瘤恶变很多都是临床的推论。但不可避免的是，纤维腺瘤也会出现逐渐生长增大的情况（即时生长很慢）。这种情况下，患者可能很难对于一个乳房病灶保持如医生般的平常心，因此相对于药物治疗或者不治疗而言，手术切除便具有其应用的价值。 妊娠期雌孕激素分泌增多，刺激乳腺组织的发育，可能会出现纤维腺瘤受激素作用而出现迅速生长增大的情况，过度生长便增加了生长失控的可能。这一时期患者的心态可能更为紧张，不如妊娠期以前就处理掉。因此我对青年女性的建议是妊娠前切除能够触及的纤维腺瘤。 关于影响哺乳的问题：手术肯定会损伤腺体，理论上手术区的腺体是不具备哺乳功能的，因为瘢痕导致乳管不通。但是否会完全影响哺乳，要结合纤维腺瘤的大小、部位、数目等综合考虑，另外术者的操作也很重要，不能太粗暴。如果不切的话，较大的靠近乳头部位的肿瘤或者妊娠期增大的肿瘤同样也可能会影响哺乳，而较小的靠近乳房周边即使手术也可能对哺乳影响不大。有人认为手术区诱发积乳可能诱发乳腺炎，但是临床上没有手术史的乳腺炎是占大多数的。 关于手术的问题：尽量保护腺体不能太粗暴是基本原则，对于未哺乳女性而言。但是这似乎与肿瘤学的手术原则相违背，肿瘤外科不主张单纯的肿瘤剥除，要求连同瘤体周边组织一并切除。不过对于乳房纤维腺瘤，尤其典型者，我基本上都是剥除的，目的就是保护腺体。另外，不主张对青年未育女性采取Mammotome活检，创伤太大。 关于Mammotome（麦默通）活检对哺乳的损伤：乳腺肿瘤都是位于腺体层内的，而腺体层是发挥乳房生理功能即分泌乳汁的解剖生理基础。Mammotome的活检槽口径相对固定（23mm×6mm×4.3mm），其切割方式是逐条立体切割。无论瘤体多大经Mammotome切除后局部都是一个不规则的立体残腔，也就是说除了瘤体之外还要切除一部分正常的腺体。而对腺体的损伤会直接影响到局部的乳汁分泌，尤其靠近乳头的肿瘤进行Mammotome切除，很容易造成输送乳汁的多根大导管被切断，导致生产后容易出现乳汁淤积、排乳不畅甚至整个乳房都不能哺乳。开放手术单纯瘤体摘除，局部残腔是边缘很规整，可以最大程度的保护周边腺体，以减少对泌乳功能的损伤。 另外一个临床上难以处理的问题，很多青年女性超声检查发现乳房占位，ｍｍ级的，临床无法触及，甚至是多发的，没有妊娠要求的患者，自认可以定期观察辅以药物治疗，如果患者近期有妊娠的计划，是否切除乳房肿块？如何平衡疾病控制、手术创伤、美容等等几方面的权重因素？我个人建议观察为主，毕竟可触及纤维瘤的手术创伤很小，是可控的，而无法触及的乳房肿块常常需要定位、局部扩大切除以避免漏切，由此对哺乳的形象可能会放大。当然，如果有恶性的怀疑，切除活检是必要的。对于这一部分人群，患者的意愿对于治疗方案的选择尤为重要。 因此，一个不容忽视的问题就是：对于患者进行详细的告知，包括影响哺乳和瘢痕形成，影响形体美观等。纤维腺瘤的手术并不复杂，但术前的告知很重要。临床上每个医生对待纤维腺瘤的处理态度不尽一致，但是的确没有必要危言耸听增加患者的心理负担。在治疗的同时向患者讲明病情缓解其心理压力，是一名乳腺专科医生应该具备的技巧和意识。